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下腔静脉血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，65岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于2025年5月10日入院。患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制尚可；“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。10天前因“gu骨颈骨折”在我院骨科行“人工全髋关节置换术”，术后卧床休息，术后第7天开始下床扶拐活动，活动量较少。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者于3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿及大腿下段为主，伴轻度胀痛，活动后症状加重，休息抬高患肢后略缓解，未引起重视。1天前上述症状明显加重，左下肢肿胀蔓延至大腿上段，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入睡，遂来我院急诊就诊。急诊行左下肢血管超声检查提示：左下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉、胫后静脉血栓），下腔静脉下段血栓形成。为进一步治疗，急诊以“下腔静脉血栓形成、左下肢深静脉血栓形成、人工全髋关节置换术后”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，术后切口愈合良好，无红肿、渗液。左下肢明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较右下肢高约1℃，颜色潮红，从足背至大腿上段可触及明显压痛，Homans征阳性（左下肢伸直，将踝关节急速背屈时，小腿肌肉深部疼痛），Neuhof征阳性（压迫小腿肌肉群时出现疼痛）。左下肢周径测量：髌骨上缘15-处，左下肢周径48-，右下肢周径40-；髌骨下缘10-处，左下肢周径38-，右下肢周径32-。右下肢无肿胀、疼痛，活动正常，足背动脉搏动双侧对称有力。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）4.8g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体3.2mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

2.影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声（2025年5月10日，急诊）：左下肢gu静脉、腘静脉、胫后静脉管腔内探及低回声充填，管腔不能被压瘪，彩色血流信号消失，提示左下肢深静脉血栓形成（完全性）；下腔静脉下段管腔内探及不规则低回声团，彩色血流信号充盈缺损，提示下腔静脉下段血栓形成。胸部CT平扫（2025年5月10日）：双肺未见明显实变影，心影大小正常，纵隔内未见肿大淋巴结，胸腔内无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小形态正常，未见结石及积水。

（五）病情评估与风险分级

根据患者的临床表现、辅助检查结果，结合Caprini血栓风险评估模型进行评估：患者年龄＞60岁（2分），近期手术史（人工全髋关节置换术，4分），卧床＞72小时（2分），高血压病史（1分），糖尿病病史（1分），总分为10分，属于极高危血栓风险患者。同时，评估患者发生肺栓塞的风险：患者存在下腔静脉血栓，且左下肢深静脉血栓为完全性，有血栓脱落导致肺栓塞的风险，需密切监测呼吸、循环等生命体征变化。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左下肢深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织缺氧有关。

2.肢体肿胀：与下腔静脉及左下肢深静脉血栓形成导致静脉回流障碍有关。

3.有皮肤完整性受损的风险