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下腔静脉综合征护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，56岁，因“双下肢进行性肿胀伴腹胀1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有“乙型病毒性肝炎”病史20年，未规律抗病毒治疗；“肝硬化”病史5年，定期门诊复查。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢肿胀，以双侧脚踝为著，呈凹陷性水肿，按压后恢复时间约5秒，夜间可平卧，无胸闷、气促。自行口服“利尿剂”（具体不详）后肿胀略有缓解，但停药后反复。3天前患者自觉双下肢肿胀明显加重，蔓延至大腿根部，伴腹胀明显，进食后加重，偶有恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻。今日为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：肝硬化，肝内占位性病变（大小约5.2-×4.8-），门静脉癌栓形成，下腔静脉近心端狭窄（狭窄程度约70%），双侧髂静脉及下肢静脉扩张。门诊以“下腔静脉综合征、肝癌伴门静脉癌栓、肝硬化失代偿期”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重78kg，体重x26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉可见曲张，呈“海蛇头”样改变，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢明显肿胀，自脚踝至大腿根部均呈凹陷性水肿，左侧较右侧明显，双侧足背动脉搏动可触及，皮温正常，无皮肤破损及色素沉着。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数85×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶55U/L，总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，白球比0.8。凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，国际标准化比值1.2，活化部分凝血活酶时间35.2秒。肿瘤标志物：甲胎蛋白450ng/mL，癌胚抗原5.2ng/mL，糖类抗原19-935U/mL。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。

2.影像学检查：腹部增强CT：肝硬化表现，肝右叶可见一大小约5.5-×5.0-的低密度灶，动脉期强化明显，门脉期及延迟期强化减退，考虑肝癌；门静脉主干及右支可见充盈缺损，考虑癌栓形成；下腔静脉近心端（膈肌水平）可见不规则软组织密度影，管腔狭窄约75%，双侧髂静脉、gu静脉及腘静脉扩张，内可见少许造影剂充盈缺损，考虑血栓形成可能。胸部CT：双肺未见明显占位性病变，心影大小正常，胸腔未见积液。下肢血管超声：双侧gu静脉、腘静脉、胫前胫后静脉管腔扩张，内可见低回声充填，彩色血流信号减弱，提示血栓形成（部分性）。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者双下肢重度凹陷性水肿，活动受限，行走需家属搀扶；腹胀明显，进食量减少约1/3；睡眠质量差，夜间因腹胀及下肢不适易醒。疼痛评分：采用NRS评分法，患者诉腹胀时疼痛评分为3分，下肢肿胀无明显疼痛。

2.心理状态评估：患者得知自身患有肝癌及下腔静脉综合征后，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁、失眠、对治疗缺乏信心，多次向家属及医护人员询问病情预后，担心治疗效果及医疗费用。

3.社会支持评估：患者家属陪伴密切，经济条件尚可，有一定的社会支持系统，但患者对疾病的认知程度较低，缺乏相关疾病知识及自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与下腔静脉狭窄致静脉回流受阻、肝硬化低蛋白血症有关。

2.舒适度改变：腹胀与门静脉高压、腹水形成有关。

3.活动无耐力与双下肢水肿、体力消耗增加有关。

4.焦虑与疾病预后不确定、担心治疗效果有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、*局部皮肤组织缺氧缺血有关。

6.知识缺乏与对下腔静脉综合征及肝癌的疾病知识、治疗方案、自我护理方法不了解有关。

7.有出血的风险与肝硬化凝血功能异常、使用抗凝药物有关。

（二）护理目标

1.患者双下肢水肿程度减轻，2周内下肢周径较入院时减少2-3-，凹陷性水肿消退至脚踝以下。

2.患者腹胀症状缓解，进食量恢复至正常水平的80%以上，睡眠质量改善，夜间连续睡眠时长达到6小时以上。

3.患者活动耐力逐渐提高，能够独立