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下丘脑性肥胖的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，32岁，因“体重进行性增加5年，伴乏力、月经紊乱2年”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现体重逐渐增加，初始每年增加约3-5kg，近2年体重增长速度加快，每年增加6-8kg，目前体重92kg，身高158-，体重x（BMI）37.1kg/m2，属于重度肥胖。患者自觉乏力明显，活动后易气促，日常行走500米即感疲劳。2年前出现月经紊乱，表现为周期延长至35-60天，经量减少，偶有闭经现象。为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“下丘脑性肥胖待查”收入内分泌科。患者神志清楚，精神尚可，食欲亢进，每日进食量约为普通成年人的1.5-2倍，尤其偏好高糖、高脂食物，夜间常有加餐习惯。睡眠质量尚可，偶有打鼾。大小便正常。

（二）主诉

体重进行性增加5年，伴乏力、月经紊乱2年。

（三）现病史

患者5年前无明显诱因出现体重逐渐增加，无明显口渴、多饮、多尿，无腹痛、腹胀，无头晕、头痛。未予重视，未进行特殊治疗。近2年体重增长速度加快，同时出现乏力症状，活动耐力下降，日常家务活动后即感疲惫。并出现月经紊乱，周期从原来的28-30天延长至35-60天，经量较前减少约1/3，颜色正常，偶有3个月未来月经的情况。曾在外院就诊，查妇科B超提示“子宫内膜薄，双侧luan巢多囊样改变”，给予“黄体酮”调经治疗，用药后月经可来潮，但停药后症状反复。为明确体重增加及月经紊乱原因，遂来我院就诊。门诊查空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；甲状腺功能：游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L；性激素六项：促luan泡生成素（FSH）5.2IU/L，促黄体生成素（LH）8.5IU/L，雌二醇（E2）250pmol/L，孕酮（P）0.3nmol/L，睾酮（T）1.2nmol/L，催乳素（PRL）18ng/ml。头颅MRI提示“下丘脑区轻度占位性病变，考虑为垂体微腺瘤可能”。为进一步诊治收入院。

（四）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）个人史与家族史

生于本地，无长期外地居住史。否认烟酒嗜好。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶体健，未育。家族中父亲患有高血压，母亲患有2型糖尿病，姐姐体型偏胖（BMI28.5kg/m2），无其他遗传病及传染病史。

（六）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高158-，体重92kg，BMI37.1kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈部、腋窝、腹gu沟区可见色素沉着。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常规：尿糖（-），尿蛋白（-），尿酮体（-），尿潜血（-）。粪便常规+潜血：未见异常。空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白5.8%。血脂：总胆固醇6.2mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（正常参考值2.1-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L）。甲状腺功能：游离T33.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离T412.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）。性激素六项：促luan泡生成素（FSH）5.2IU/L（正常参考值3.85-8.78IU/L），促黄体生