下咽后壁恶性肿瘤的护理个案.docxVIP

下咽后壁恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，65岁，退休工人，因“进行性吞咽困难3月余，加重伴声音嘶哑1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，饮酒史35年，平均每日饮白酒约150ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。入院时患者神志清楚，精神状态欠佳，体型消瘦，体重52kg，身高170-，体重x（BMI）17.9kg/m2，低于正常范围（18.5-23.9kg/m2）。

（二）病史采集

患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物时梗阻感，伴轻微咽痛，当时未予重视，自行服用“消炎药”（具体不详）后症状无明显缓解。随后吞咽困难逐渐加重，从固体食物发展至半流质食物，近1周出现吞咽流质食物也感费力，并伴有声音嘶哑，偶有咳嗽、咳痰，痰液中带少量血丝。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示“下咽后壁可见菜花样新生物，累及喉咽腔，双侧梨状窝对称，声带活动尚可”，病理活检提示“鳞状细胞癌”，遂以“下咽后壁恶性肿瘤”收入院。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤弹性差，毛发干枯。全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头颈部评估：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔居中，鼻黏膜无充血水肿。口唇干燥，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，牙龈无红肿出血。咽部黏膜充血，咽后壁可见菜花样新生物，大小约3-×2.5-，表面破溃，触之易出血，双侧扁桃体无肿大。声音嘶哑，发音费力。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.神经系统评估：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白105g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞压积32%（正常参考值40%-50%），血小板计数230×10?/L。血生化：白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白28g/L，总蛋白60g/L（正常参考值60-80g/L），谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。

2.影像学检查：颈部增强CT：下咽后壁可见不规则软组织肿块，大小约3.2-×2.8-×2.0-，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，侵犯咽旁间隙，未累及颈椎及颈动脉鞘；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，胸腔无积液。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.电子喉镜检查：咽后壁距会厌缘约1.5-处可见菜花样新生物，表面凹凸不平，覆有污秽分泌物，触之易出血，肿瘤累及咽后壁中线两侧，左侧梨状窝黏膜稍充血，右侧梨状窝正常，双侧声带黏膜光滑，活动度可，声门下区未见异常。

4.病理检查：（下咽后壁新生物）鳞状细胞癌Ⅱ级，可见角化珠形成，癌细胞呈巢状分布，浸润性生长。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，对治疗缺乏信心，担心治疗效果及预后。患者配偶健在，子女均在外地工作，平时主要由配偶照顾。家庭经济条件一般，对治疗费用存在一定担忧。患者性格较为内向，不善于表达自己的情感，与医护人员沟通时较为被动。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、吞咽困难导致进食减少有关。

2.吞咽功能障碍与下咽后壁肿瘤阻塞咽腔有关。

3.焦虑与担心疾病预后、治疗效果及治疗费用有关。

4.有感染的危险与肿瘤表面破溃、机体抵抗力下降有关。

5.疼痛与肿瘤侵犯周围组织及黏膜破溃有关。

6.知识缺乏与对下咽后壁恶性肿瘤的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、消瘦导致**局部皮肤受压有关（针对可能出现的卧床情况）。

（二）护理目标

1.患者营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上，血红蛋白升至11