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下肢动脉粥样硬化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，72岁，退休工人，因“双侧下肢麻木、发凉3年，加重伴间歇性跛行1个月”于2025年3月10日入院。患者无吸烟史，少量饮酒史（每日约50ml白酒，持续20年），否认药物过敏史。家族史中父亲患有冠心病，母亲患有高血压病。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双侧下肢麻木、发凉，以双侧小腿及足部明显，活动后症状无明显加重，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状逐渐加重，出现间歇性跛行，行走约100米后即感双侧小腿肌肉酸胀、疼痛，被迫停止行走，休息3-5分钟后症状缓解，可继续行走。夜间睡眠时偶感双侧足部麻木不适，需将下肢抬高后症状略有缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行下肢血管超声检查提示：双侧gu动脉、腘动脉粥样硬化斑块形成，右侧gu动脉狭窄约50%，左侧gu动脉狭窄约45%，双侧腘动脉狭窄约30%-35%。门诊以“下肢动脉粥样硬化症”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

患者有高血压病史15年，最高血压达180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制在140-150/85-95mmHg。糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-11.0mmol/L。冠心病病史8年，曾于2018年行冠状动脉支架植入术（具体不详），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“氯吡格雷片75mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”治疗。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科评估：双侧下肢对称，无明显肿胀，皮肤温度：双侧足部及小腿皮温较大腿低，右侧皮温约32℃，左侧皮温约32.5℃，大腿皮温约36℃。皮肤颜色：双侧足部皮肤苍白，未见发绀、花斑。双侧小腿及足部皮肤干燥、脱屑，无破损、溃疡及坏疽。双侧足背动脉搏动：右侧足背动脉搏动减弱（+），左侧足背动脉搏动减弱（+），双侧胫后动脉搏动减弱（+）。双侧下肢感觉：双侧小腿及足部浅感觉减退，以痛觉、温度觉明显。双侧下肢肌力：gu四头肌肌力5级，胫前肌肌力5级，足背伸肌肌力5级，足跖屈肌肌力5级。直腿抬高试验阴性，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿酮体（-），尿潜血（-）。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血氯105mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。

2.影像学检查：下肢血管超声（2025年3月10日，门诊）：双侧髂动脉、gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉管壁增厚，毛糙，可见多个强回声斑块附着，右侧gu动脉管腔狭窄约50%，左侧gu动脉管腔狭窄约45%，双侧腘动脉管腔狭窄约30%-35%，双侧胫前动脉、胫后动脉管腔狭窄约20%-25%，血流速度稍增快，血流信号尚连续。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（六）护理评估