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下肢端恶性黑色素瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，62岁，农民，因“右足跟部黑斑进行性增大伴破溃6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，平均每日10支，未戒烟；饮酒20年，平均每日饮白酒约2两，已戒酒5年。已婚，育有1子1女，均体健，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无意间发现右足跟部有一约0.5-×0.6-大小黑斑，无明显瘙痒、疼痛等不适，未予重视。此后黑斑逐渐增大，3个月前增至约1.0-×1.2-，颜色加深，呈墨黑色，边界不规则。1个月前黑斑中央出现破溃，有少量血性渗出液，伴轻微疼痛，自行涂抹“碘伏”后症状无明显改善。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右足跟部恶性黑色素瘤？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重较前无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无手术、输血史，无药物过敏史。生于原籍，长期从事农业劳动，有长期日晒史。吸烟30年，每日10支，未戒烟。饮酒20年，每日白酒约2两，5年前因“胃炎”自行戒酒。否认疫区、疫水接触史，否认粉尘、毒物接触史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg，身高172-，体重65kg，BMI：21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：右足跟部可见一约1.5-×1.8-大小黑色肿物，边界不规则，呈锯齿状，颜色不均，中央可见0.8-×0.6-破溃面，有少量血性渗出，触之质硬，活动度差，与周围组织界限不清，压痛（+），*局部皮温略高于健侧。右下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。生化全项：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/ml，均在正常范围内。

2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影及大血管形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。盆腔超声：前列腺稍大，未见占位性病变。右下肢血管超声：右下肢动脉、静脉未见明显狭窄、闭塞及血栓形成。全身骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。

3.病理检查：右足跟部肿物穿刺活检示：恶性黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.5mm，核分裂象6个/mm2，伴溃疡形成。免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67（约40%+）。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者目前生命体征平稳，右足跟部肿物破溃伴疼痛，疼痛评分为3分（NRS评分法），睡眠质量尚可，食欲正常，大小便正常。下肢感觉、运动及血液循环良好。

2.心理社会评估：患者及家属对恶性黑色素瘤疾病知识了解较少，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑情绪，焦虑评分为55分（SASx）。患者家庭经济条件一般，子女均在外打工，妻子陪同照顾，社会支持系统尚可。

3.营养评估：患者BMI21.8kg/m2，营养中等，无营养不良风险。

4.疼痛评估：采用NRS评分法，患者右足跟部疼痛评分为3分，为轻度疼痛，呈持续性胀痛，夜间稍明显，不影响睡眠。

5.皮肤完整性评估：右足跟部肿物中央破溃，有少量血性渗出，皮肤完整性受损。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断