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下肢腐蚀伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，52岁，因“右下肢被强碱溶液灼伤后疼痛、肿胀3小时”于2025年3月15日急诊入院。患者系工厂工人，在操作过程中不慎被浓度约30%的氢氧化钠溶液泼洒至右下肢，当即出现*局部剧烈疼痛、皮肤发红、肿胀，自行用清水冲洗约10分钟后疼痛未缓解，遂由同事送至我院急诊。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.专科检查：右下肢自膝关节以下至足背可见大片状腐蚀伤创面，创面基底呈灰白色，部分区域可见焦痂形成，边界不清，创面周围皮肤明显红肿、张力增高，皮温升高。其中右小腿前侧创面面积约15-×8-，右足背创面面积约6-×5-，创面有少量淡黄色渗出液，无异味。患者主诉创面疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，活动受限，右踝关节活动困难。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

4.影像学检查：右下肢X线片示：右下肢骨骼未见明显骨折征象，软组织肿胀。下肢血管超声示：右下肢动脉、静脉血流尚通畅，未见明显血栓形成。

5.创面评估：根据烧伤深度分级标准，结合创面表现，评估右小腿前侧创面为深Ⅱ度烧伤，右足背创面为Ⅲ度烧伤。创面污染程度为中度污染，存在碱液残留可能。

（三）心理社会评估

患者入院后情绪紧张、焦虑，担心创面愈合情况及后续功能恢复，害怕影响工作和家庭生活。患者家庭经济状况一般，妻子为家庭主妇，有一女儿在读大学，经济压力较大。患者对疾病相关知识了解较少，对治疗和护理配合度有待提高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与下肢腐蚀伤导致组织损伤、炎症反应有关。

2.有感染的危险：与创面破损、皮肤屏障功能丧失、碱液残留导致组织坏死有关。

3.体液不足的危险：与创面渗出液增多有关。

4.皮肤完整性受损：与强碱溶液腐蚀导致皮肤及皮下组织损伤有关。

5.焦虑：与担心创面愈合、疾病预后及经济负担有关。

6.知识缺乏：与对下肢腐蚀伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.有肢体功能障碍的危险：与创面疼痛、瘢痕形成、活动受限有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者创面疼痛缓解，VAS疼痛评分降至4分以下；创面渗出液得到有效控制，生命体征稳定，无明显体液不足表现；创面无感染迹象，白细胞计数及中性粒细胞比例趋于正常。

2.中期目标（入院4-14天）：创面逐渐干燥、结痂，肉芽组织生长良好，无感染发生；患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗和护理；掌握下肢腐蚀伤的基础护理知识。

3.长期目标（入院15天至出院）：创面顺利愈合或为植皮做好准备；下肢肢体功能逐渐恢复，能进行适当的活动；患者掌握康复锻炼方法，出院后能自我护理创面，无并发症发生。

（三）护理计划要点

1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，采用多模式镇痛方法，观察镇痛效果及不良反应。

2.创面护理：彻底清除创面残留碱液，根据创面情况选择合适的创面敷料，保持创面湿润或干燥环境，促进创面愈合。

3.感染预防：严格执行无菌操作，监测创面及全身感染征象，遵医嘱使用抗生素。

4.体液管理：监测患者出入量、生命体征及血生化指标，及时补充液体，维持水电解质平衡。

5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

6.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗护理措施及康复锻炼方法。

7.功能锻炼：根据患者创面恢复情况，指导患者进行适当的肢体功能锻炼，预防肢体功能障碍。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理干预

入院时患者VAS疼痛评分8分，立即遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后评估疼痛评分降至5分。随后采用多模式镇痛方案：①口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次；②创面周围冷敷，每次15-20分钟，每日3次，注意避免冻伤；③舒适体位摆放，抬高右下肢15-30°，减轻*局部肿胀，缓解疼痛。

护理过程中密切观察患者疼痛变化，每4小时评估一次VAS疼痛评分，并记录疼痛性质、部位、持续时间及镇痛效果。入院第