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下肢肌肉损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“右侧小腿外伤后疼痛、肿胀伴活动受限3小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工地搬运钢筋时，不慎踩空台阶，右侧小腿后侧被钢筋硌伤，当即出现右侧小腿后侧剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴*局部迅速肿胀，无法站立及行走。伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木及感觉异常。家属急送我院急诊，急诊行右侧小腿X光片检查示：右侧胫腓骨未见明显骨折征象。为进一步治疗，以“右侧小腿腓肠肌损伤（Ⅱ级）”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重78kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

2.专科检查：右侧小腿后侧明显肿胀，范围自膝关节下方5-至踝关节上方3-，*局部皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见明显皮肤破损及皮下淤血。右侧腓肠肌肌腹处压痛明显，可触及肌腹紧张，压痛范围约5-×4-，未触及明显肌断裂凹陷感。右侧踝关节跖屈肌力3级，背伸肌力5级；右侧膝关节屈伸肌力5级。右侧足背动脉搏动有力，与对侧对称，足趾末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉无异常。右侧踝关节活动度：跖屈30°（正常45°），背伸10°（正常20°），内翻、外翻活动基本正常。左侧下肢未见明显异常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月15日急诊右侧小腿X光片（片号：XR250315089）示：右侧胫腓骨骨皮质连续，未见明显骨折线，关节间隙正常，周围软组织肿胀。2025年3月16日床旁右侧小腿超声检查（超声号：US250316045）示：右侧腓肠肌内侧头肌纤维连续性部分中断，*局部可见不规则低回声区，范围约3.2-×2.1-×1.8-，CDFI示其内可见少量血流信号，提示右侧腓肠肌损伤（Ⅱ级）。

2.实验室检查：2025年3月15日急诊血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与腓肠肌损伤后肌肉纤维断裂、*局部炎症反应有关。

2.肢体肿胀与损伤后*局部毛细血管破裂出血、组织液渗出有关。

3.肢体活动障碍与疼痛、肌肉损伤导致肌力下降及关节活动受限有关。

4.焦虑与担心疾病预后、影响工作及生活有关。

5.知识缺乏与对下肢肌肉损伤的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。

6.潜在并发症：深静脉血栓形成、肌肉挛缩、伤口感染（若出现皮肤破损时）。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至3分以下；右侧小腿肿胀明显减轻，皮肤张力降低；患者掌握正确的休息体位及疼痛缓解方法；焦虑情绪有所缓解。

2.中期目标（入院4-7天）：患者右侧小腿肿胀基本消退；右侧踝关节跖屈肌力恢复至4级，踝关节活动度改善至跖屈40°、背伸15°；能独立完成床上翻身、坐起等动作；掌握正确的功能锻炼方法。

3.长期目标（入院2-4周）：患者右侧下肢肌力及关节活动度恢复正常；能独立行走，无明显疼痛及不适；掌握预防肌肉损伤复发的知识；无并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛护理

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，并记录于护理单。入院时患者疼痛评分为7分，表现为烦躁不安，不时变换体位。

2.休息与体位护理：指导患者卧床休息，抬高右侧下肢，高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻*局部充血水肿，从而缓解疼痛。避免右侧下肢负重及剧烈活