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下肢结缔组织良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，农民，因“发现右小腿外侧肿块3年，进行性增大1年”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经。生育史：孕2产1，女儿18岁，体健。家族史：父母健在，否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意间发现右小腿外侧有一黄豆大小肿块，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，无红肿、发热，未予重视。近1年来，患者自觉肿块进行性增大，现约“鸡蛋”大小，行走时偶感*局部酸胀不适，无麻木、感觉异常，无活动受限。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行右小腿超声检查提示：右小腿外侧肌层内可见一大小约5.2-×3.1-×2.8-的低回声肿块，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。门诊以“右小腿结缔组织肿瘤（性质待定）”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右小腿外侧中段可触及一大小约5.5-×3.3-×3.0-的肿块，质地坚韧，边界清楚，表面光滑，活动度尚可，与皮肤无粘连，无压痛，*局部皮肤温度正常，无红肿、静脉曲张。右下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，双侧踝关节及趾关节活动自如，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原1.2ng/mL，甲胎蛋白2.5ng/mL，糖类抗原12518U/mL，糖类抗原19-922U/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：右小腿超声（2025年3月10日，我院门诊）：右小腿外侧肌层内可见一5.2-×3.1-×2.8-低回声肿块，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号，考虑良性肿瘤，纤维瘤可能性大。右小腿MRI（2025年3月11日，我院）：右小腿外侧腓肠肌与比目鱼肌之间可见一类圆形异常信号影，大小约5.4-×3.2-×2.9-，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化均匀，边界清晰，周围肌间隙清晰，未见明显水肿及侵犯征象，提示右小腿结缔组织良性肿瘤。

3.病理检查：入院后在*局部麻醉下行右小腿肿块穿刺活检术，病理结果（病理号：2025-P1234）：镜下见肿瘤组织由梭形细胞构成，排列规则，细胞核呈长梭形，无明显异型性，核分裂象罕见，间质可见少量胶原纤维，符合纤维瘤病理特征。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前生命体征平稳，右小腿肿块无疼痛，但行走时偶有酸胀感，活动能力基本正常，日常生活可自理。睡眠质量良好，食欲正常，大小便无异常。皮肤完整性良好，*局部皮肤无破损、感染。

2.心理状态评估：患者因肿块进行性增大，担心肿瘤性质及手术风险，存在轻度焦虑情绪。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为52分，提示轻度焦虑。患者对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗、护理及预后等方面的信息。

3.社会支持评估：