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下肢静脉肌间血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，72岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主活动能力受限。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下肢小腿肿胀，伴轻微胀痛，活动后症状加重，休息抬高患肢后稍缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，左小腿肿胀范围扩大至膝关节下方，疼痛加剧，呈持续性胀痛，影响夜间睡眠，遂来我院就诊。门诊行左下肢血管超声检查提示“左下肢腓肠肌肌间静脉血栓形成”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。5年前因“右侧gu骨颈骨折”行人工全髋关节置换术。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。

（四）体格检查

全身检查：神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左下肢膝关节以下至足踝部明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，颜色潮红。左小腿腓肠肌处压痛明显，Homans征阳性（被动背屈踝关节时，左小腿肌肉疼痛加剧），Neuhof征阳性（压迫小腿后侧肌肉时疼痛明显）。测量下肢周径：左膝上10-处周径38-，右膝上10-处周径35-；左膝下10-处周径32-，右膝下10-处周径28-；左踝上5-处周径25-，右踝上5-处周径22-。右下肢无肿胀、压痛，活动正常，感觉良好。双足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体2.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

2.影像学检查：左下肢血管超声（2025年3月10日门诊）：左下肢gu静脉、腘静脉管腔通畅，内未见明显血栓回声；左腓肠肌肌间静脉管腔内可见低回声充填，范围约3.5-×0.8-，探头加压后管腔不能完全闭合，CDFI：其内未见明显血流信号，提示左下肢腓肠肌肌间静脉血栓形成。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔内未见明显肿大淋巴结，胸腔内未见积液。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下肢静脉血栓形成导致静脉回流受阻、*局部组织缺血缺氧及炎症反应有关。

2.肢体肿胀：与下肢静脉血栓形成阻塞静脉管腔，静脉回流障碍有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与下肢肿胀导致皮肤张力增高、血液循环不良有关。

4.潜在并发症：肺栓塞、出血、血栓再发。

5.知识缺乏：与患者及家属对下肢静脉肌间血栓的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

6.焦虑：与疾病带来的疼痛不适、担心治疗效果及预后有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。

2.患者左下肢肿胀逐渐消退，下肢周径恢复至接近对侧水平，皮肤张力降低，皮温恢复正常。

3.患者住院期间皮肤保持完整，无破损、压疮等皮肤问题发生。

患者住院期间无肺栓塞、出血、血栓再发等并发症发生，若出