院内非计划性拔管护理评分标准指南.docxVIP

院内非计划性拔管护理评分标准指南

前言

院内非计划性拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指在医疗护理过程中，未经医护人员同意，患者自行将导管拔出，或因医护操作不当、导管固定不牢等原因导致导管意外脱出的情况。UEX不仅会延长患者住院时间、增加医疗费用，严重时更可能危及患者生命安全，是衡量护理质量与患者安全的重要指标之一。为有效识别UEX高风险人群，落实针对性预防措施，降低UEX发生率，特制定本护理评分标准指南。本指南旨在为临床护理人员提供一套系统、规范、可操作的风险评估工具，以期通过科学评估，实现对UEX风险的早期预警与干预。

一、评估目的与适用范围

（一）评估目的

1.早期识别风险：通过系统评分，及时发现存在UEX潜在风险的患者。

2.指导预防措施：依据评分结果，分级采取个性化、有针对性的预防策略。

3.动态监测变化：对患者风险等级进行动态评估，及时调整护理方案。

4.提升护理质量：通过标准化评估，促进护理措施的规范化与同质化，持续改进UEX预防工作。

（二）适用范围

本指南适用于院内所有留置各类导管的患者，包括但不限于气管插管、气管切开套管、中心静脉导管、动脉导管、胃管、导尿管、各类引流管等。评估工作由注册护士执行，在患者入院/转入时、新置管后、病情变化时以及每日固定时段（如床头交接班时）进行。

二、评分标准

本评分标准从患者因素、导管因素、治疗与护理因素三个维度进行评估，总分范围为0分至某一上限（具体分值根据各维度权重设定），得分越高，提示UEX风险越高。

（一）患者因素（总分X分）

1.意识状态与行为（X1分）

*清醒，配合治疗与护理，无躁动史：0分

*嗜睡或意识模糊，时有不配合行为，但经解释或简单约束可缓解：1分

*躁动（RASS评分≥+2分），或有谵妄状态，需反复提醒或间断约束：2分

*昏迷（GCS≤8分）但存在非自主肢体活动（如躁动不安），或完全不配合，强烈挣扎，需持续约束：3分

**注：可结合临床常用的镇静躁动评分（RASS）或格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行判断。*

2.沟通与理解能力（X2分）

*沟通良好，能理解并遵从指令，知晓导管重要性：0分

*沟通能力部分受损（如听力障碍、语言障碍），但可通过手势、书写等方式有效沟通，对导管有一定认知：1分

*沟通困难或无法有效沟通（如气管插管、失语、认知障碍），对导管重要性认知不足或无法表达不适：2分

3.心理状态与情绪（X3分）

*情绪稳定，无焦虑、恐惧等负面情绪，或能自我调节：0分

*轻度焦虑或紧张，对治疗有顾虑，但经安慰可缓解：1分

*中度焦虑、烦躁，或因不适（如疼痛、憋闷）表现出明显情绪波动：2分

*重度焦虑、恐惧、绝望，或有抗拒治疗倾向：3分

4.年龄因素（X4分）

*18-65岁：0分

*65-75岁或14-17岁：1分

*75岁或7-13岁：2分

*7岁（不包括新生儿特殊监护情况，需结合儿童专科特点调整）：3分

**注：老年患者因认知功能下降、皮肤弹性差等，儿童因自控能力差、表达能力有限，均为高危因素。*

（二）导管因素（总分Y分）

1.导管类型与重要性（Y1分）

*非高危导管（如外周静脉留置针、普通氧气管）：1分

*中危导管（如胃管、普通导尿管、胸腔闭式引流管）：2分

*高危导管（如气管插管、气管切开套管、中心静脉导管、动脉导管、脑室引流管、T管等）：3分

**注：高危导管指拔管后可能立即危及生命或导致严重并发症的导管。*

2.导管固定情况（Y2分）

*固定妥善、牢固，使用专用固定贴/固定器，无松动、移位迹象，患者活动时导管无牵拉：0分

*固定尚可，但存在轻微松动风险（如固定贴边缘翘起、固定带稍松），或患者活动时导管有轻微牵拉感：1分

*固定不牢固（如固定贴脱落、固定带过松或过紧导致不适），或导管有明显移位倾向，患者主诉导管处不适或有牵拉痛：2分

3.导管置入时间（Y3分）

*≤24小时：1分（早期患者对导管不适的耐受性低，或躁动风险未完全控制）

*24小时-7天：0分

*7天：1分（长期置管患者可能因舒适度下降、自我感觉恢复等原因尝试拔管）

**注：此为一般情况，需结合患者个体感受及导管类型综合判断。*

4.导管相关不适（Y4分）

*无明显不适主诉，或仅有轻微不适可耐受：0分

*主诉导管相关不适（如咽喉痛、异物感、胀痛、瘙痒），但程度较轻：1分

*主诉明显不适，影响休息或活动，频繁关注或触碰导管：2分

（三）治疗与护理因素（总分Z分）

1.镇静与镇痛效果（Z1分）

*无镇静/镇痛需求，或镇静