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病理报告发放规范（2025版）

一、总则

为规范病理报告发放流程，保障病理诊断结果的准确性、及时性与可追溯性，维护患者合法权益，依据《医疗机构病历管理规定》《病理科建设与管理指南（2022年版）》及相关行业标准，结合临床实际需求，制定本规范。本规范适用于二级及以上医疗机构病理科（含独立医学检验实验室）出具的各类病理报告发放管理，涵盖常规石蜡切片病理报告、术中快速冰冻病理报告、细胞学病理报告、分子病理检测报告等。

二、病理报告发放全流程管理

（一）标本接收与登记规范

1.标本接收核对：病理科接收标本时，需由专人（核对员）与送检人员共同完成“双人双核对”。核对内容包括：

-患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、临床科室/检查申请科室（门急诊需标注诊室）；

-标本信息：标本数量（如“1粒”“3块”）、类型（手术切除标本、活检标本、穿刺标本等）、固定情况（固定液类型、固定时间是否符合要求，如常规标本需用10%中性福尔马林固定，体积较大标本需及时剖开固定）；

-申请单信息：临床诊断、手术方式（如“腹腔镜下切除”）、送检目的（明确为“常规病理”“快速冰冻”或“分子检测”等）、特殊要求（如“需做免疫组化”“保留蜡块”）；

-标识完整性：标本容器标签与申请单信息是否一致，无标签或信息不符的标本应拒绝接收，并当场记录原因，通知送检科室更正后重新送检。

2.登记与录入：核对无误后，核对员需在30分钟内完成系统登记，生成唯一的病理编号（编码规则：年份+科室代码+流水号，如2025-PA-0001），同步将患者信息、标本信息、申请信息录入实验室信息管理系统（LIS），确保电子数据与纸质申请单一致。登记完成后，需打印带有病理编号的标本标识贴，粘贴于标本容器醒目位置，避免脱落。

（二）报告书写与审核规范

1.报告内容要求：病理报告需包含以下核心要素，表述严谨、术语规范（参照《病理学名词（2018）》）：

-基本信息：患者姓名、性别、年龄、病理编号、送检科室、送检日期、接收日期、报告日期；

-标本描述：宏观描述（如“灰红组织1块，大小2.5cm×2.0cm×1.0cm，切面灰白，质中”）、微观描述（镜下细胞形态、结构特征、免疫组化/分子检测结果等）；

-诊断意见：分层次表述，包括肯定性诊断（如“（胃窦）黏膜慢性炎，活动期”）、倾向性诊断（如“考虑为低级别鳞状上皮内病变，建议免疫组化进一步确认”）、描述性诊断（如“送检组织为纤维脂肪组织，未见明确病变”）；

-注意事项：需临床关注的特殊情况（如“切缘见肿瘤细胞，建议扩大切除”）、后续诊疗建议（如“建议结合分子检测结果制定靶向治疗方案”）、报告补充说明（如“本报告为初步诊断，最终结果以补充报告为准”）。

2.书写规范：

-主检医师需在完成病理诊断后24小时内完成报告书写，使用医疗机构统一的病理报告模板，避免涂改；确需修改时，需在修改处签名并注明修改时间，不得覆盖原内容；

-分子病理报告需单独出具，包含检测方法（如“荧光原位杂交（FISH）”）、检测基因（如“EGFR”）、结果判读（如“EGFR19外显子缺失突变阳性”）及临床意义；

-细胞学报告（如宫颈液基细胞学）需标注标本满意度（如“满意，细胞量≥5000”）、诊断分级（如“意义不明确的非典型鳞状细胞（ASC-US）”）。

3.审核制度：

-实行“双审核”制度：初级职称病理医师出具的报告需由中级及以上职称医师审核；疑难病例（如交界性肿瘤、罕见病）需经科室病例讨论（至少3名主治医师以上人员参与），形成讨论记录并附于报告后；

-审核内容包括：诊断依据是否充分（镜下图像与描述是否匹配）、术语使用是否规范（避免“可能”“大概”等模糊表述）、临床信息是否关联（如送检目的为“明确淋巴结转移”，报告需重点描述淋巴结数目及转移情况）；

-审核医师需在报告上签署姓名及审核时间，电子报告需通过数字签名确认，确保责任可追溯。

（三）报告发放流程与方式

1.发放时间要求：

-常规石蜡切片病理自标本接收之日起5-7个工作日内发放（特殊情况如需要做免疫组化、分子检测的，需延长3-5个工作日，并提前告知临床科室及患者）；

-术中快速冰冻病理自标本送达病理科至出具报告不超过30分钟（复杂病例需延长时，需立即通知术者并说明原因）；

-细胞学病理脱落细胞学（如胸腹水）1-2个工作日，穿刺细胞学2-3个工作日；

-分子病理基因检测（如NGS）7-14个工作日，FISH检测3-5个工作日；

-节假日