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2026年肿瘤科建设与管理质量控制方案

一、组织架构与职责分工

为确保肿瘤科质量控制工作的系统性与有效性，建立“院级-科室-岗位”三级质控管理体系，明确各层级职责与协同机制，形成闭环管理链条。

（一）院级质控决策层

由医院医疗质量管理委员会统筹，分管医疗的副院长任组长，成员包括医务部主任、护理部主任、肿瘤科主任、药学部主任、病理科主任及院感科负责人。主要职责：

1.审定肿瘤科质量控制目标、核心制度及年度改进计划；

2.每季度召开专题会议，审议科室质控报告，协调跨部门资源（如病理、影像、药学支持）；

3.监督重大质量事件（如严重并发症、诊疗失误）的调查与整改；

4.审批质控相关经费预算（含培训、信息化建设、设备更新等）。

（二）科室质控执行层

肿瘤科成立质控小组，由科主任任组长，副主任、护士长、医疗组长、护理组长及专职质控员（1-2名，具备5年以上临床经验）为成员。主要职责：

1.制定科室年度质控计划，分解院级目标至亚专科（如肺癌、乳腺癌、胃肠肿瘤组）；

2.每周组织质控查房（覆盖门诊、病房、治疗室），检查病历书写、治疗规范、院感防控等环节；

3.每月汇总分析质控数据（如MDT执行率、化疗方案规范率、30天再入院率），形成问题清单；

4.针对薄弱环节（如癌痛管理、术后并发症预防）制定改进措施，跟踪落实效果；