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2025年医保专员DIP专项模拟测试

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（每题2分，共20分。下列每题均有多个正确选项，请将正确选项

的代表字母填写在题干后的括号内。多选、错选、少选、未选均不得分。）

1.以下哪些属于国家层面推动DRG/DIP支付方式改革的目标？（）

A.控制医疗费用不合理增长

B.提高医疗服务的质量和效率

C.促进医疗资源均衡配置

D.完全替代现有的医保支付方式

E.引导医疗机构规范行为

2.DIP支付方式下，确定一个病例的主诊断主要依据什么原则？（）

A.病例住院期间主要治疗的疾病

B.病例住院期间发生的并发症/合并症数量最多者

C.国际疾病分类编码（ICD-10）中的主要编码

D.医保目录内药品的使用量

E.医疗机构自主选择

3.以下哪些情况通常需要调整病例权重？（）

A.病例住院时间超过标准住院日上限

B.病例在住院期间发生重大并发症或合并症，显著增加了治疗难度和资

源消耗

C.病例同时存在多个严重合并症，但病情相对稳定

D.病例使用了一种非医保目录的特效药品

E.医院服务等级提升导致的分组变化

4.医疗机构在DIP管理中，以下哪些行为属于合规操作？（）

A.出于患者舒适考虑，在病情允许下适当延长住院时间以完成检查

B.将一个明确的诊断分解为多个诊断以尝试进入更优的DIP组

C.按照规定时间节点和流程上报DIP相关数据

D.对符合条件的患者提供临终关怀服务，并按规定计入DIP管理

E.限制患者使用医保目录外的必需药品

5.DIP运行数据分析中，关注“病例入组率”指标的主要意义在于？（）

A.反映医疗机构对DIP政策的适应程度

B.评估医疗机构的诊疗行为是否过于保守或激进

C.是计算医保支付费用的直接依据

D.有助于发现潜在的分组选择问题

E.可以作为评价医院管理水平的唯一指标

二、判断题（每题2分，共20分。请判断下列说法的正误，正确的填写“√”，

错误的填写“×”。）

1.DIP支付方式下，病种分值（Points）是固定的，每年都不会调整。（）

2.任何进入DIP组的病例，其医疗费用都会被严格限制在对应的支付标准内。

（）

3.医疗机构可以通过提高药品使用量，特别是使用高价药品，来确保在DIP

支付中获得更高收益。（）

4.主诊断变更是指病例在住院期间，由于病情发展导致主要诊断发生了根本

性改变。（）

5.DIP管理中的“接口医院”通常是指因技术限制无法直接接入医保系统的

医疗机构。（）

6.医保专员在日常工作中，发现疑似利用DIP进行欺诈骗保的行为，应立即

上报并暂停相关诊疗活动。（）

7.特殊病例管理是DIP管理中的重点和难点，需要制定专门的管理规范。

（）

8.DIP分组结果由医保经办机构根据医疗机构上报的数据进行最终确认和发

布。（）

9.数据质量是DIP支付方式成功实施的基础，要求病例信息、诊断编码、收

费项目等必须准确无误。（）

10.随着DIP支付的推行，医疗机构的运营模式将更加注重成本控制和效率提

升。（）

三、简答题（每题5分，共20分。请根据要求作答。）

1.简述DIP支付方式相较于传统按项目付费方式的主要优势。

2.医保专员在审核DIP病例上报数据时，需要关注哪些关键环节？

3.请列举至少三种DIP管理中常见的风险点，并简述相应的防控措施。

4.解释什么是“新住院”，在DIP管理中应如何进行识别和处理？

四、案例分析题（每题10分，共30分。请根据提供的案例材料，结合DIP