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2026年谵妄状态的应急预案及处理流程模板

一、总则与目标

本预案旨在为医疗机构提供一套系统化、标准化且具备高度可操作性的谵妄状态应急处理流程，以应对2026年及未来临床实践中日益复杂的医疗环境。谵妄作为一种常见的临床综合征，表现为注意力、意识水平及认知功能的急性波动性障碍，常发生于老年患者、术后患者及重症监护患者中。预案的核心目标在于通过早期识别、迅速干预、多学科协作及持续监测，最大限度降低谵妄导致的跌倒、拔管、非计划性拔除管路等不良事件发生率，缩短住院时间，改善患者长期预后，并保障医疗安全。预案强调“以人为本”，在控制症状的同时，优先考虑患者舒适度与尊严，避免过度镇静及不必要的身体约束。

二、风险评估与早期识别

早期识别是谵妄管理的关键环节。所有入院患者应在24小时内完成谵妄风险评估，对于高危人群（如年龄65岁、既往认知功能障碍、严重感染、视觉/听觉受损、脱水及多重用药者）应实施动态监测。

2.1筛查工具应用

临床一线人员应采用经过验证的筛查工具进行常规评估。推荐使用“3分钟诊断性访谈法（3-Di-CAM）”进行快速初筛，对于筛查阳性或表现异常的患者，必须立即使用“意识模糊评估法（CAM）”进行确诊。

CAM诊断标准包含以下四个核心特征，必须同时满足特征1和2，加上特征3或4：

1.急性起病，病情波动：精神状态的变化通常发生在数小时至数天内，且在一天内亦有波动。

2.注意力不集中：患者难以集中注意力，容易分心或难以跟随谈话指令。

3.思维混乱：表现为思维脱节、语无伦次或话题转换困难。

4.意识水平改变：表现为警觉、嗜睡或昏睡等非正常清醒状态。

2.2高危因素动态评估

在患者住院期间，一旦发生以下病情变化，需立即触发谵妄再评估机制：

感染指标异常或体温骤变；感染指标异常或体温骤变；

电解质紊乱（如低钠、高钙）；电解质紊乱（如低钠、高钙）；

新发疼痛或疼痛控制不佳；新发疼痛或疼痛控制不佳；

手术操作（特别是急症大手术）；手术操作（特别是急症大手术）；

停用镇静催眠药物或阿片类药物；停用镇静催眠药物或阿片类药物；

环境改变（如转入ICU）。环境改变（如转入ICU）。

三、紧急处置流程

当患者突发谵妄状态，尤其是表现为高活动型（激越型）谵妄时，首要任务是保障患者及周围人员的生命安全。此阶段需遵循“先救命、后治病，先安全、后诊断”的原则。

3.1即时安全干预

1.环境安全排查：立即清除患者床单位周围的危险物品，如剪刀、玻璃器皿、热水瓶等。拉起床档，必要时降低床位高度。

2.生命体征监测：立即测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度及体温，排查休克、缺氧、低血糖等危及生命的急症。

3.支持治疗：建立静脉通道，对于存在缺氧（SpO290%）的患者给予吸氧；对于低血糖（3.9mmol/L）患者立即静脉推注50%葡萄糖液。

4.约束与保护：仅在患者存在极高跌倒风险、干扰生命支持治疗（如试图拔除气管插管或中心静脉导管）且其他安抚措施无效时，使用保护性身体约束。约束必须遵循“最小化、短时间、有记录”原则，并每小时松解评估一次。

3.2医护协同响应

值班护士：在完成安全措施后，立即通知主管医生或值班医生，并准确记录起病时间、具体行为表现（如幻觉内容、攻击性行为）、生命体征及已采取的护理措施。

值班医生：接到通知后必须在10分钟内到达床旁。除非患者存在即刻生命危险，否则应避免在未进行充分评估的情况下直接给予强效镇静药物，以免掩盖病情或加重呼吸抑制。

四、病因筛查与诊断

谵妄往往是多种潜在因素共同作用的结果。在稳定生命体征后，必须系统性地寻找可逆性病因。遵循“IWATCHDEATH”记忆法或类似的病因排查思路进行逐项检查。

4.1常见病因排查清单

病因分类

具体排查项目及临床意义

处理方向

I(Infection)

查血常规、CRP、PCT；行尿常规、痰培养、胸片。排查肺炎、尿路感染、败血症。

抗感染治疗，寻找感染灶。

W(Withdrawal)

评估酒精、苯二氮卓类、阿片类药物戒断史。排查震颤、出汗、焦虑等戒断症状。

替代疗法，逐渐减量，对症支持。

A(AcuteMetabolic)

查电解质（Na,K,Ca,Mg）、血糖、肾功能、肝功能、血气。

纠正酸碱失衡、电解质紊乱、氮质血症。

T(Trauma)

查头颅CT（特别是有跌倒史或头部外伤者）。排查颅内出血、骨折。

神经外科会诊，外科固定，镇痛。

C(CNS)

评估卒中史、癫痫发作、脑积水。查脑电图（排查非惊厥性癫痫）。

神经内科专科治疗，抗癫痫药物。

H(Hearing/Vision)

评估视听觉障碍，检查助听器、眼镜是否佩戴。

修复感官辅助工具，改善沟通。

D(Drugs)

审查近期新增药物，特别是抗胆碱能药、苯二氮卓类、H2受体阻滞剂。

停用非必要药物