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壶腹癌术后患者护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复上腹痛伴黄疸1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅，体重下降约5kg。入院后完善相关检查，腹部增强CT提示壶腹部占位性病变，考虑壶腹癌，肝功能示总胆红素120μmol/L，直接胆红素85μmol/L，肿瘤标志物CA19-9明显升高。经多学科会诊后，于2025年10月15日在全麻下行胰十二指肠切除术（Whipple手术），术后转入ICU监护治疗，术后第3天转回普通外科病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后第3天转回病房时，体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流管情况：留置胃管、空肠营养管、腹腔引流管（2根）、导尿管。胃管引流出墨绿色胃液约150ml；空肠营养管通畅；腹腔引流管引流出淡红色液体，左侧约50ml，右侧约30ml；导尿管引流出淡黄色尿液约800ml。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，NRS评分5分，呈持续性胀痛。

营养状况：患者术前体重60kg，术后体重58kg，血清白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。

实验室检查：血常规示白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例85%；肝功能示总胆红素65μmol/L，直接胆红素45μmol/L；电解质示血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L。

（二）心理社会状况评估

患者因术后身体不适、担心疾病预后及治疗费用等问题，出现焦虑情绪，情绪低落，睡眠质量差。家属对患者的病情较为关心，但对术后护理知识了解不足。

三、护理问题及护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术切口有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用及术后恢复有关。

营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、消化吸收功能障碍有关。

有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

（二）护理目标

患者疼痛缓解，NRS评分≤3分。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者营养状况改善，血清白蛋白≥35g/L，体重逐渐恢复。

患者未发生感染，切口愈合良好，引流管通畅。

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：采用NRS评分法，每4小时评估1次患者的疼痛程度，并记录。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时1次，或口服氨酚羟考酮片1片，每6小时1次。用药后观察患者的疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。同时，通过听音乐、聊天等方式分散患者的注意力，减轻疼痛感受。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免伤口受压，防止伤口感染，加重疼痛。

（二）心理护理

沟通交流：护士每天与患者进行至少2次沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。

疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解壶腹癌的治疗方案、术后恢复过程及预后情况，让患者及家属对疾病有更全面的了解，减轻焦虑情绪。

鼓励表达情绪：鼓励患者表达自己的焦虑和担忧，给予积极的回应和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。

睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮片5mg口服，每晚1次，以改善患者的睡眠质量。

（三）营养支持护理

肠内营养支持：术后第1天开始，遵医嘱通过空肠营养管给予患者肠内营养制剂，如瑞素，初始剂量为500ml/d，速度为20ml/h，逐渐增加剂量和速度，最大剂量可达1500ml/d，速度为80ml/h。输注过程中注意观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应，如有异常及时调整输注速度或暂停输注。

肠外营养支持：对于肠内营养不足的患者，遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素、电解质等肠外营养制剂，以满足患者的营养需求。

饮食指导：术后胃肠功能恢复后（一般在术后3-5天），逐渐过渡到经口进食。指导患者从流质饮食开始，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和矿物质，避免辛辣、油腻、刺激性食物。

营养监测：定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案。

（四）感染预防护理

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，如敷料渗湿及时更换。观察伤口有无红肿、渗液、裂开等情况，如有异常及时报告医生处理。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。每日观察引流液的颜色、性质和量，并记录。定期更换引流袋，严格遵守无菌操作原则，防