一岁半骨折手术后护理个案.docVIP

一岁半幼儿尺桡骨双骨折术后护理个案报告

一、个案背景

患儿基本信息：患儿，男，1岁6个月，体重11kg，因“玩耍时从约0.8米高处坠落致右前臂疼痛、活动受限1小时”入院。患儿既往体健，无过敏史，预防接种按时完成。其父母均健康，家庭经济状况良好，对患儿病情高度关注。

诊疗经过：入院后急诊X线检查示：右尺桡骨中段双骨折，骨折断端移位明显（成角约30°）。经骨科医生评估，因手法复位困难且不稳定，于伤后6小时在全麻下行“右尺桡骨骨折切开复位内固定术”。手术顺利，术中使用两枚弹性髓内钉固定骨折端，术后安返病房。患儿术后生命体征平稳，右前臂石膏托外固定于功能位，伤口敷料干燥，末梢血运、感觉及活动正常。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后24小时内，体温波动于36.8℃～37.5℃（轻度吸收热），心率110～130次/分钟，呼吸25～30次/分钟，血压未常规监测（婴幼儿多不合作），血氧饱和度98%～100%。

疼痛评估：应用FLACC（面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安慰性）疼痛评分量表，术后6小时内评分为3～4分（轻度到中度疼痛），表现为哭闹、烦躁不安，触碰患肢时抗拒明显。

患肢情况：右前臂石膏托固定，外观无明显肿胀。指端皮肤红润，毛细血管充盈时间＜2秒，桡动脉搏动可触及。患儿能自主活动手指，但活动范围较健侧受限。伤口敷料干燥，无渗血渗液。

营养与排泄：患儿术后禁食6小时后开始流质饮食，食欲欠佳，进食量约为平时的1/2。术后12小时未解小便，24小时未解大便。

睡眠与活动：因伤口疼痛及环境陌生，患儿睡眠浅，易惊醒，每日睡眠总时长约10小时。因患肢固定，活动明显受限，多处于被动体位。

（二）心理与社会评估

患儿心理：术后表现为明显的恐惧、焦虑和依赖。对医护人员及医疗器具（如听诊器、血压计袖带）高度敏感，看到或听到相关物品/声音即开始哭闹。对父母依赖性极强，拒绝陌生人靠近。

家长心理与认知：患儿父母表现出明显的焦虑、担忧和自责。母亲反复询问“会不会留后遗症”“以后手还能不能正常活动”等问题，父亲则对术后护理知识了解甚少，担心自己照顾不当影响患儿恢复。对石膏护理、患肢观察等知识需求迫切。

家庭支持系统：父母双方均能24小时陪护，经济条件允许，家庭支持系统完善。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

疼痛：与手术切口及组织损伤有关。

有皮肤完整性受损的风险：与石膏固定、局部皮肤受压及患儿不配合护理有关。

有血管神经功能障碍的风险：与骨折、手术创伤及石膏固定过紧有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后食欲下降、摄入不足有关。

排尿困难：与麻醉影响、卧床体位不适及疼痛有关。

便秘：与活动减少、饮食结构改变及疼痛致排便抑制有关。

家长知识缺乏：缺乏婴幼儿骨折术后护理、石膏护理及康复锻炼相关知识。

患儿及家长焦虑/恐惧：与环境陌生、对疾病预后担忧及疼痛刺激有关。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱于术后6小时、12小时给予布洛芬混悬液（遵医嘱剂量）口服，以缓解中重度疼痛。评估用药后患儿反应，记录疼痛评分变化。

非药物镇痛：

环境干预：保持病室安静、光线柔和，减少不必要的刺激和噪音。

分散注意力与安抚：鼓励家长多抱患儿，通过轻柔的抚摸背部、哼唱儿歌、播放患儿喜欢的动画片或提供其喜爱的玩具来转移注意力。采用“襁褓包裹法”给予患儿安全感。

体位护理：抬高患肢（高于心脏水平2～3cm），促进静脉回流，缓解肿胀和疼痛。变换体位时动作轻柔，避免牵拉患肢。

疼痛评估与记录：每4小时采用FLACC量表评估疼痛程度，记录于护理单。发现疼痛加剧或异常哭闹时，及时报告医生处理。

（二）皮肤完整性维护

石膏护理：

术后石膏未干前，避免用手按压或搬动石膏，防止变形或压疮。使用手掌托扶石膏，避免用手指抓捏。

保持石膏清洁干燥，避免尿液、汗液浸湿。告知家长在患儿进食、饮水时注意保护石膏上端边缘，防止食物残渣或液体流入。

观察石膏边缘皮肤有无红肿、破损、压痕。每日至少检查2次。

皮肤观察与清洁：

每日检查石膏边缘及未被石膏覆盖的肢体皮肤，特别是颈部、腋下、腹股沟等处，保持皮肤清洁干燥，并涂抹婴儿润肤露保护皮肤。

在家长协助下，轻柔按摩石膏边缘皮肤，促进血液循环，预防压疮。指导家长在患儿安静时进行。

减少摩擦：在石膏与皮肤接触的边缘铺垫柔软的棉质衬垫（如纱布），防止石膏边缘摩擦皮肤造成损伤。

（三）患肢血运与神经功能监测

密切观察：术后24小时内每1～2小时观察患肢指端皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间、肿胀程度及患儿有无被动牵拉手指时的哭闹反应（提示神经受压）。

“5P”征观察：重点观察有无疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）、脉搏消失（Pulselessness），一旦出现任何一项，