肾囊肿护理诊断个案.docVIP

右肾多发囊肿合并高血压患者的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，58岁，因“反复腰部胀痛3年，加重伴头晕1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右侧腰部胀痛，呈间歇性隐痛，无放射痛，未予重视。1周前患者自觉腰部胀痛加重，同时伴有头晕、乏力，自测血压165/100mmHg，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史5年，最高血压170/105mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在140-150/90-95mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压160/98mmHg。神志清楚，精神可，心肺听诊无异常。右侧腰部叩击痛（+），无明显压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质均未见明显异常。

影像学检查：肾脏超声示右肾多发囊肿，最大直径约4.5cm，左肾未见明显异常。

动态血压监测：24小时平均血压152/96mmHg，白天平均血压158/98mmHg，夜间平均血压142/90mmHg。

诊断：右肾多发囊肿；高血压病2级（很高危）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右侧腰部胀痛，NRS评分4分，活动后加重，休息后可缓解。

血压：入院时血压160/98mmHg，高于正常范围，患者自觉头晕、乏力。

肾功能：目前肾功能正常，但肾囊肿可能逐渐增大