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急诊腹部外伤患者术前术后护理查房报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：35岁

入院时间：2025年12月20日18:30

主诉：车祸致腹部疼痛伴意识模糊1小时。

现病史：患者于1小时前骑电动车与机动车相撞，腹部撞击方向盘，当即感上腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无呕血。伤后逐渐出现意识模糊，由路人拨打120送入我院急诊科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及药物过敏史。

体格检查：T36.8℃，P120次/分，R24次/分，BP85/55mmHg。神志模糊，面色苍白，四肢湿冷。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。

辅助检查：

血常规：Hb80g/L，WBC12.5×10?/L，PLT150×10?/L。

腹部CT：腹腔大量积液，肝破裂可能，脾周血肿。

腹腔穿刺：抽出不凝血5ml。

初步诊断：

腹部闭合性损伤：肝破裂？脾破裂？

失血性休克（中度）。

创伤性湿肺。

二、术前护理关键环节

（一）紧急抢救与生命支持

休克复苏

快速建立静脉通路：立即开通2条以上大口径静脉通路（16G或18G留置针），首选上肢肘正中静脉或颈内静脉，快速输注平衡盐溶液（林格氏液）和胶体液（羟乙基淀粉），在30分钟内输入1000-2000ml液体，以迅速恢复有效循环血量。