表十八：一至四级伤残农民工一次性领取工伤保险长期.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

表十八

用人单位（盖章）：

表单号：

姓名

性别

身份证号

居住地址

是否农民工

受伤时间

部位

鉴定时间

伤残等级

护理等级

是否职业病

申请人受伤时

年龄

岁月

统筹地区人口

平均寿命

人口平均寿命与申请人

受伤时年龄之差

岁月

单位开户

银行

帐号

一次性待遇

给付政策依据

根据闽劳社文［2005］148号应发给一次性待遇

应发给上年度统筹地区职工平均工资月数

月

应补足月数

实际发给月数

因工负伤领取一次性待遇

职工受伤时上年度社会月平均工资元／月×月（实际发给月数）＝元

计￥：元

职业病患者领取一次性待遇

职工被诊断鉴定为职业病之日上年度社会月平均工资元／月×月（实际发给月数）×130%＝元

计￥：元

实际承付

拾万仟佰拾