脑挫裂伤开颅术后护理个案.docVIP

脑挫裂伤开颅术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”于2025年10月15日急诊入院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg。格拉斯哥昏迷评分（GCS）为8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分）。头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿，量约30ml，中线结构向左偏移约0.5cm。急诊行“右侧额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：术后患者处于浅昏迷状态，GCS评分9分（睁眼反应3分，语言反应2分，运动反应4分），对疼痛刺激有定位反应。

生命体征：体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液。右侧额颞部留置硬膜外引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

其他：患者留置导尿管一根，尿液清亮，量约800ml/24h。

（二）心理社会评估

患者家属对病情及预后表示担忧，存在焦虑情绪。患者为家庭主要经济来源，担心治疗费用及术后生活质量。

三、护理诊断

意识障碍：与脑挫裂伤、脑水肿有关