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工伤理赔委托书

甲方（委托人）：

姓名：（甲方姓名）

性别：（甲方性别）

身份证号：（甲方身份证号）

联系电话：（甲方联系电话）

住址：（甲方住址）

乙方（被委托人）：

姓名：（乙方姓名）

性别：（乙方性别）

身份证号：（乙方身份证号）

联系电话：（乙方联系电话）

住址：（乙方住址）

鉴于甲方因在工作中发生工伤事故，需要向相关部门申请工伤理赔，但甲方因自身原因无法亲自办理工伤理赔手续，现甲方委托乙方代为办理。

第一条委托事项

1.乙方代表甲方向相关部门提交工伤理赔申请；

2.乙方协助甲方收集、整理相关工伤理赔材料；

3.乙方代为领取工伤理赔款项；

4.乙方根据甲方要求，代为处理与工伤理赔相关的其他事宜。

第二条委托范围

1.乙方应按照甲方要求，在有效期内完成第一条所列事项；

2.乙方有权了解甲方的工伤理赔情况，并有权要求甲方提供必要的材料和信息。

第三条委托期限

1.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为：（具体期限，如一年、两年等）；

2.如需延长委托期限，双方应另行签订补充协议。

第四条权利与义务

1.乙方应严格遵守国家法律法规，诚信履行委托义务；

2.乙方应按照甲方要求，及时、准确、全面地办理工伤理赔事宜；

3.乙方在办理工伤理赔过程中，如遇到特殊情况，应及时通知甲方；

4.甲方应积极配合乙方办理工伤理赔事宜，提供必要的材料和信息；