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医疗事故损害赔偿民事起诉状

原告：?________

工作单位：?________

职务：?________

住址：?________

身份证号码：?________

联系电话：?________

（若受害人为患者本人，则以上信息填写患者资料；若患者去世，则由其法定继承人作为原告，并需列出所有作为原告的继承人，并提交继承人身份证明）

被告：?________（医疗机构名称）

地址：?________

法定代表人：?________

职务：?________

联系电话：?________

一、案由

医疗损害责任纠纷。

二、诉讼请求

=1\*GB4㈠请求依法判令被告赔偿原告各项损失共计________元。

=2\*GB4㈡请求判令被告承担本案的全部诉讼费用及鉴定费。

三、事实与理由

=1\*GB4㈠第一部分：基本诊疗经过

原告（或受害人________）于________年_______月______日，因________（简述初始病情）前往被告处就诊。经被告初步诊断为________?（医院诊断结果）。?______年_____月_____日，被告为原告实施了________（手术名称或治疗方案）。术后/治疗过程中，原告出现________（描述出现的损害后果，如左眼完全失明、病情恶化、抢救无效死亡等）。

=2\*GB4㈡