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产钳助产术知情同意书

患者基础信息：

姓名：__________性别：女年龄：__________病案号：__________

孕周：__________周__________天孕次：__________产次：__________

当前诊断：________________________________________________________________

本次拟行产钳类型：□低位产钳□中位产钳

本次操作指征（可多选）：□第二产程延长（初产妇无镇痛≥3h/硬膜外镇痛≥4h，经产妇无镇痛≥2h/硬膜外镇痛≥3h，胎头下降无进展）□急性胎儿窘迫（胎心监护异常：□频发晚期减速□重度变异减速□基线变异消失□胎心持续110次/分≥10min□胎儿头皮血pH7.20）□母体合并症/并发症不宜屏气用力（□重度子痫前期□心脏病心功能≥Ⅱ级□哮喘急性发作□视网膜病变□近期颅脑手术史□其他：__________）□持续性枕横位/枕后位徒手旋转失败□产力不足经缩宫素干预无效□其他：__________

我科医护人员已就您当前产程进展、身体状态及胎儿宫内情况进行全面、充分的评估，确认您存在产钳助产术的医学指征，无操作绝对禁忌症。现将该操作的相关情况依据《中华人民共和国医师法》《阴道手术助产指南（2016版）》《妇产科学（第十版）》相关规范向您及您的委托代