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肠镜检查知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院/门诊号：__________

床号：__________现住址：________________________联系电话：__________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

初步诊断：_________________________________________________________

一、检查目的与适应症、禁忌症说明

（一）检查目的

1.明确肠道内病变的性质、范围及程度，如溃疡、炎症、息肉、肿瘤等；

2.对可疑病变进行活体组织学检查（活检），以获得病理诊断；

3.开展内镜下治疗操作，如息肉切除术、止血术、狭窄扩张术、支架置入术等；

4.对已知肠道病变（如炎症性肠病、肠道肿瘤术后）进行随访复查；

5.完成高危人群的肠道肿瘤筛查（如年龄≥40岁、有肠癌家族史、长期吸烟饮酒等）。

（二）适应症

1.不明原因的便血、黑便或粪便隐血试验阳性；

2.反复发作的腹痛、腹胀、腹部包块；

3.排便习惯改变，如便秘、腹泻、便秘与腹泻交替出现；

4.不明原因的体重下降、贫血、低热；

5.疑似肠道寄生虫感染，经粪检未能确诊者；

6.炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）的诊断与随访；

7.肠道肿瘤术后