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产后访视服务知情同意书

为规范产后访视服务开展，保障孕产妇、新生儿健康权益，明确服务提供方与服务接受方的权利义务，根据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《妇幼健康服务机构管理规范》《产后访视服务技术规范》等法律法规及政策要求，现由______（以下简称乙方，即提供产后访视服务的医疗卫生机构/经卫健部门备案的家庭医生团队）向______（以下简称甲方，即产妇本人/产妇法定监护人/委托授权家属，产妇姓名：______，身份证号：______，分娩日期：______，分娩机构：______，分娩方式：□顺产□剖宫产□助产，妊娠合并症/并发症：______，新生儿出生日期：______，新生儿性别：□男□女，新生儿出生体重：______g，Apgar评分：1分钟______分、5分钟______分，出生疾病筛查情况：□苯丙酮尿症阴性□先天性甲状腺功能减低症阴性□听力筛查通过□未通过需复查，家庭住址：______，联系电话：______）提供产后访视服务，双方就服务相关事项达成如下知情约定，甲方签署本同意书即视为已充分知晓、理解并同意以下全部条款：

一、服务基本说明

产后访视是国家基本公共卫生服务妇幼项目的核心内容之一，辖区常住孕产妇（含持有居住证的流动人口）及所生新生儿均可免费享受规范访视服务；如需超出基