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产前检查知情同意书

【基本信息栏】

孕妇姓名：___________年龄：___________身份证号：__________________________

末次月经：___________年____月____日核实孕周：___________周孕次：____产次：____

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□自身免疫性疾病□肝肾疾病□遗传性疾病□不良孕产史（含流产、死胎、死产、畸形儿分娩史等，具体说明：________________________）□其他：________________________

药物过敏史：□无□有（具体说明：________________________）

联系电话：________________________居住地址：____________________________________

家属（委托人）姓名：___________与孕妇关系：___________联系电话：________________________

接诊医疗机构：________________________接诊医生姓名：___________填写日期：___________年____月____日

一、产前检查的目的与医学依据

本知情同意书依据国家卫健委《孕前和孕期保健指南（2018年版）》《出生缺陷防治管理办法》及最新