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产前检查知情同意书模板

一、一般信息

1.孕妇姓名：__________性别：女年龄：____岁联系电话：__________

2.末次月经：______年____月____日推算预产期：______年____月____日实际孕周：____周____天

3.孕次：____次产次：____次既往不良孕产史：□无□有（说明：________________________）

4.家族遗传病史：□无□有（说明：________________________）

5.妊娠合并症/并发症：□无□有（说明：________________________）

6.就诊科室：产科接诊医师：__________接诊日期：______年____月____日

二、产前检查的目的与总体说明

1.核心目的：通过规范的阶段性检查，动态监测孕妇健康状态及胎儿生长发育情况，尽早筛查、诊断胎儿结构畸形、染色体异常、母体妊娠并发症，指导孕期保健，降低母婴不良妊娠结局风险。

2.总体原则：按早孕期（6-13??周）、中孕期（14-27??周）、晚孕期（28-40??周）分阶段实施，检查项目需结合孕妇个体情况（年龄、病史、高危因素等）个性化选择。

三、分阶段产前检查项目及知情告知

（一）早孕期检查（6-13??周）

1.必查项目及知情内容

（1）超声检查（包括孕囊定位、胎芽胎心确