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会诊合同协议

合同编号：[年份]会字第[编号]号

甲方（委托方/发起方）：

名称：[甲方全称]

法定代表人：[姓名]

住所地：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（会诊方/受邀方）：

名称：[乙方全称]

法定代表人：[姓名]

住所地：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

甲方因患者[患者姓名]的病情需要，特邀请乙方提供专业的医疗会诊服务。甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就会诊事宜达成如下协议：

第一条会诊基本信息

1.1患者信息：患者姓名为[姓名]，性别为[性别]，年龄为[年龄]，证件号码/病历号为[号码]。

1.2会诊目的：甲方申请会诊旨在对患者的[具体疾病名称]进行诊断或治疗方案制定。

1.3会诊方式：本次会诊采取[线上/线下]方式进行。若为线下，地点为[乙方医院名称及科室]；若为线上，通过[具体平台/软件]进行。

1.4会诊时间：预计会诊时间为[日期][时间]，会诊时长预计为[数字]小时。

第二条双方职责与义务

2.1甲方职责：

1.向乙方提供患者真实的病历资料，包括但不限于病历摘要、影像学资料、化验单、手术记录等。

2.协助患者完成会诊前的必要检查，确保会诊所需材料齐全。

3.按照约定及时支付会诊费用及差旅费用。

4.严格遵守乙方的医疗管理制度，配合会诊流程。

2.2乙方职责：