健康状况与家族病史调查问卷.pdfVIP

请详述以下问题，填写后请交回本公司

保单号：被人：职业：工作内容：

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

1.您目前的身高/体重：身高：cm；体重：kg

2.您在过去一年中，身高有无增/减变化？？

答：身高□增加□减少：cm；：

请您对自己身高增长情况进行详细叙述：

3.是否有头痛、视力减退、视野缺损、多食、多饮、多尿等自觉症状？是否存在下颌增大、眉弓及颧

骨突出、唇厚、鼻大、舌大、手足肢端肥大等身体变化？

答：□是□否；若是，请详细叙述情况：

4.您是否曾经由于有不适症状、有异常体征或表现而就诊？答：□是□否；

若是，请具体描述症状、体征及所就诊医院的名称：

5.您是否曾经接受某些治疗？答：□是□否；若是，请回答：

(a)治疗的方法：□药物治疗：请写明药物名称和药物剂量

□手术治疗：请写明手术名称、手术范围

(b)治疗的效果：

6.以上治疗持续时间：从年月