脊柱内镜下椎间盘射频消融术知情同意书.docx

脊柱内镜下椎间盘射频消融术知情同意书

患者姓名：___________性别：____年龄：____住院号：___________

病历因“___________（主诉，如反复腰痛伴左下肢放射痛3月，加重1周）”入院，经体格检查（如直腿抬高试验左30°阳性，左小腿外侧皮肤感觉减退）、影像学检查（如腰椎MRI提示L4/5椎间盘左后突出约5mm，硬膜囊及左侧神经根受压）及实验室检查（如血常规、凝血功能未见明显异常），诊断为“___________（如L4/5腰椎间盘突出症）”。经科室讨论，结合您的症状、体征及影像学表现，目前拟行“脊柱内镜下L4/5椎间盘射频消融术”。

为充分保障