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《临床护理三基·个案护理》核心内容解析

《实用临床护理三基·个案护理》（霍孝蓉主编，东南大学出版社）是临床护士三基考核、个案分析及护理查房的核心参考资料。

以下为你整理该书核心个案护理范式、高频考点案例及答题模板，直接适配考试与临床应用。

一、个案护理标准书写框架（三基考试通用）

1.病例介绍（客观、简洁）

一般资料：姓名、性别、年龄、职业、入院时间、诊断、主诉。

现病史：发病诱因、主要症状、持续时间、阳性体征、辅助检查（关键阳性结果）。

既往史/过敏史/家族史：与本病相关的重要病史。

治疗经过：主要用药、手术名称、特殊治疗（如PCI、呼吸机辅助通气）。

2.护理评估（按系统，抓重点）

生理评估：生命体征、意识、皮肤黏膜、各专科体征（如心肺听诊、腹部体征、神经反射）。

心理社会评估：情绪（焦虑/抑郁）、认知、家庭支持、经济状况、对疾病的了解程度。

辅助检查：关键实验室检查、影像学、心电图等阳性结果。

3.护理诊断（按优先级排序，PSE格式）

首优问题（直接威胁生命）：如气体交换受损、心输出量减少、急性疼痛。

中优问题（影响健康）：如活动无耐力、营养失调、有感染的危险。

次优问题（心理/社会）：如焦虑、知识缺乏、睡眠形态紊乱。

4.护理目标（SMART原则）

短期目标（住院期间）：如24小时内疼痛缓解、3天内体温恢复正常。

长期目标（康复/出院）：如出院前掌握自我注射胰岛素