口腔科牙外伤根管治疗知情同意书.docx

口腔科牙外伤根管治疗知情同意书

一、患者基本信息确认

经核对，患者姓名：__________，性别：__________，年龄：__________岁，就诊卡号：__________，联系方式：__________（仅用于复诊提醒，严格保密）。现因“__________”（如：上前牙外伤1天伴疼痛/松动/咬合不适）就诊，经临床检查及影像学评估（X线片/CBCT），初步诊断为“__________”（如：11牙冠折露髓/21牙根折伴牙髓坏死/32牙脱位再植术后牙髓坏死），需行根管治疗以控制感染、保存患牙。

二、治疗前评估与必要性说明

牙外伤（如碰撞、跌倒、运动损伤等）可导致牙齿硬组织