乳腺增生症病灶切除术知情同意书.docx

乳腺增生症病灶切除术知情同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____岁住院号：________科室：乳腺外科

一、患者当前病情及诊断

经病史采集、体格检查及辅助检查（包括乳腺超声/钼靶/磁共振成像、细针穿刺细胞学检查等），您目前诊断为：乳腺增生症（具体分型：如结节型/纤维化型/导管扩张型等）伴局限性病灶。具体表现为：单侧/双侧乳腺（左/右/双侧）可触及________（描述：单个/多个、大小约____cm×____cm、质地____、边界____、活动度____）肿块，伴随/不伴随周期性疼痛、乳头溢液（溢液性质：无色/淡黄色/血性等）。影像学检查提示：