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隐蔽工程质量验收记录样本

工程名称：[填写具体工程名称]

验收编号：[按项目自编号规则填写]

隐蔽部位/工序：[例如：地下室底板钢筋工程/三层顶板模板安装/卫生间防水工程]

验收日期：年月日

一、参验单位及人员

单位类别

单位名称

参加人员姓名

职务/职称

签字

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建设单位

监理单位

总监理工程师/专业监理工程师

施工单位

项目经理/施工员/质量员

设计单位（如需）

设计代表

勘察单位（如需）

勘察代表

二、验收依据

1.施工图纸：[图纸名称及编号，例如：建施-XX，结施-XX]

2.设计变更/洽商记录：[编号，如有]

3.施工组织设计/专项施工方案：[方案名称及审批编号]

4.主要规范标准：[例如：《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB____-XXXX，《屋面工程质量验收规范》GB____-XXXX等]

5.材料/设备出厂合格证及检验报告：[主要材料如钢筋、防水材料、管材等的合格证编号及复试报告编号]

三、隐蔽工程内容及检查情况

序号

隐蔽项目名称

主要检查内容及要求(可根据实际情况增删条目)

检查情况(附简图/照片编