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临床医学诊断与治疗指南

第1章临床思维与病例分析

1.1病史采集与主诉识别

主诉是患者最核心的症状描述，医生应首先关注主诉中的“时间”、“部位”、“性质”及“缓解/加重因素”，例如：“患者于2小时前突发右下腹持续性疼痛，伴发热，止痛药无效”，这提示了急性阑尾炎的可能。病史采集需遵循“现病史”优先原则，重点记录起病经过、症状演变规律、伴随症状（如恶心呕吐、腹泻）及饮食睡眠变化，避免遗漏关键阴性体征，如“患者否认发热、意识模糊或皮疹等全身中毒症状”。

采集病史时，必须运用6W2H分析法，即Who（患者）、When（发病时间）、Where（发病地点）、What（具体症状）、Why