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填写病历委托书

委托人（以下简称“甲方”）：__________________

身份证号：__________________________

联系电话：__________________________

联系地址：__________________________

受托人（以下简称“乙方”）：__________________

身份证号：__________________________

联系电话：__________________________

鉴于甲方因身体原因、时间冲突或对医疗流程不熟悉等原因，无法亲自前往医院办理相关病历资料的手续，特委托乙方代为处理。双方经友好协商，就委托事宜达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方代为前往__________________（医院名称）办理以下事项：

1.申请复印或复制病历资料；

2.查阅、抄录或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录、病理资料、护理记录、出院记录等；

3.申请对病历资料进行封存或启封；

4.签署相关的病历资料获取确认书、知情同意书及其他相关法律文件。

第二条委托权限

乙方代为办理上述委托事项的权限为：特别授权。

1.乙方有权代为确认收到相关病历资料；

2.乙方有权代为在病历复制清单、病历封存记录等相关文件上签字；