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入院清单委托书

委托人：姓名________性别________身份证号________________联系方式________________住址________________与患者关系________________

受托人：姓名________性别________身份证号________________联系方式________________住址________________与患者关系________________

###鉴于条款

委托人________（以下简称“委托人”）因患者________（身份证号：________________）因“________”需于________医院（以下简称“医院”）入院治疗。因委托人________（如工作繁忙、行动不便、异地就医等），无法亲自办理入院清单相关事务，特委托受托人________（以下简称“受托人”）代为处理。受托人同意接受委托，双方本着平等自愿、诚实信用原则，达成如下协议。

###委托事项

受托人代委托人处理患者入院清单相关事务，具体包括：

1.代为向医院提交入院申请、填写入院登记表、签署《入院须知》等不涉及患者重大人身权利的文书；

2.代为接收、核对医院出具的入院清单（包括患者基本信息、入院诊断、初步检查项目、治疗方案预估、床位费、护理费、药品费等费用明细