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心血管护理案例分析

一、案例基本信息

患者姓名：王某

性别/年龄：男性，68岁

入院时间：2023年5月10日

诊断：急性冠状动脉综合征（ST段抬高型心肌梗死）

诊断编码：I21.01（ST段抬高型心肌梗死，右冠动脉）

住院天数：7天

二、主诉与现病史

主诉：心前区持续性压榨性疼痛6小时，伴冷汗、恶心。

现病史：

患者6小时前在休息状态下突感心前区压榨性疼痛，位于胸骨中下段，向左肩及下颌放射，持续不缓解，无明显诱因（疼痛发作时正从事开窗通风）。伴大汗淋漓、面色苍白，自行含服硝酸甘油3片效果不佳，急症入院。

三、既往史

吸烟史：40年吸烟史，平均20支/日，已戒烟5年。

高血压：病史20年，间断服用尼群地平（剂量不详），血压控制不佳（入院前记录160/100mmHg）。

糖尿病：2型糖尿病5年，胰岛素治疗（具体方案不详）。

药物过敏史：无已知药物过敏史。

四、入院评估

1.生命体征

血压：150/95mmHg

心率：110次/分，窦性心动过速

呼吸：22次/分

体温：37.2℃

2.心电图表现

I、II、aVF导联ST段抬高（约2mm），V4~V5导联Q波形成。

初步诊断为右冠动脉急性闭塞。

3.实验室检查

肌钙蛋白I：2.1ng/mL（正常0.04ng/mL）

CK-MB：68IU/L（正常5.0IU/mL）

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，LDL-C4.1m