自费药品使用知情同意书.docx

自费药品使用知情同意书

患者姓名：________________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：_______________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

家属/法定代理人姓名：_______________与患者关系：________联系电话：__________________________

（一）诊疗概述

经我院多学科会诊（MDT）及相关辅助检查（包括但不限于胸部增强CT、病理组织活检、EGFR基因全外显子检测、全身骨扫描等），您目前被明确诊断为：局部晚期