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委托书医院退费

委托人：姓名：_________，身份证号码：_________________，联系电话：_________________。

受托人：姓名：_________，身份证号码：_________________，联系电话：_________________。

委托事项涉及医院名称：_________________。

鉴于委托人因客观原因无法亲自前往_________________医院办理退费手续，特委托受托人作为合法代理人代为处理相关事宜。双方经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条委托事项与权限范围

1.委托人授权受托人全权代表委托人办理以下事项：

（1）向_________________医院相关部门提交退费申请，并递交相关缴费凭证；

（2）核对退费明细，确认退费金额及计算依据；

（3）签署医院要求的各种退费确认单、知情同意书及必要的法律文书；

（4）领取医院的退费回单、发票或收据等凭证；

（5）办理与退费事项相关的其他一切必要手续。

2.受托人在办理上述事项过程中，有权代表委托人进行必要的陈述与辩解。

3.未经委托人书面同意，受托人不得将本委托事项转委托给第三方处理。

第二条退费具体信息

1.原缴费凭证信息：

（1）原发票号码：_________________；

（2）原缴费时间：______