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医疗卫生行业医院病案室病案员病历书写规范手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历书写的基本原则与要求

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字原则，严禁任何形式的伪造、篡改或补记，这是医疗法律关系的基石，一旦查实将承担刑事责任。书写过程需体现临床思维，从生命体征监测、辅助检查结果到诊疗计划，必须层层递进，确保病历能真实反映患者的病情演变和治疗过程，杜绝主观臆断。

所有医疗文书必须加盖医院公章或医务处专用章，个人手写签名具有法律效力，严禁使用“代写”、“复印”或“打印”等模糊字眼替代真实签名，确保责任主体可追溯。必须严格执行“三级查房”制度，住院医师书写病程记录，主治医师审核修改，主任医师最终签发，确保病历内容经过上级医师的医学审核，符合诊疗规范。书写时限必须严格卡在临床节点，如入院记录需在24小时内完成，首次病程记录需在24小时内完成，手术记录需在术中即刻完成，超时记录可能导致病历被认定为无效证据。

文书内容必须包含完整的医患沟通记录，包括入院评估、病情变化、治疗方案及患者知情同意情况，确保医患双方信息对称，保障患者合法权益。

1.2病历书写的时限与归档要求

入院记录必须在患者入院后24小时内完成，若因患者病情复杂需延长，必须经上级医师同意并签署书面延期证明，严禁无故拖延导致病情恶化。首次病程记录应在患者入院后24小时内