打胎委托书样板.docxVIP

打胎委托书样板

甲方（委托人）：姓名________性别________年龄________民族________身份证号码________________联系电话________________住址________________紧急联系人：姓名________与委托人关系________联系电话________________

乙方（医疗机构）：名称________________医疗机构执业许可证编号________________地址________________联系电话________________手术科室________________主刀医师：姓名________医师执业证书编号________

###一、委托事由

甲方因个人原因自愿要求在乙方实施人工终止妊娠手术（以下简称“本手术”），手术方式为________________（如：药物流产/负压吸引术/钳刮术等），孕周为____周（根据术前B超确认：________________）。

###二、背景声明

1.甲方声明：本人已年满18周岁，具备完全民事行为能力，本手术系本人真实意愿，无任何强迫或欺诈情形；本人已知晓终止妊娠可能涉及的法律及伦理问题，本次手术不涉及非医学需要的性别选择。

2.若甲方为未成年人，需由法定监护人________（姓名：____