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医疗文档归档管理操作规范

1.总则

1.1目的与依据

为规范医疗机构各类医疗文档的归档管理工作，确保医疗信息的真实、完整、安全与可追溯，提高医疗质量与管理效率，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本机构实际情况，特制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于本机构内所有与医疗活动相关的纸质及电子文档的形成、收集、整理、鉴定、归档、保管、利用和销毁等管理工作。全体医护人员、行政管理人员及其他相关人员均须遵守本规范。

1.3基本原则

医疗文档归档管理应遵循以下原则：

*真实性原则：确保归档文档的原始性和真实性，严禁伪造、篡改。

*完整性原则：保证归档文档的齐全完整，避免遗漏关键信息。

*规范性原则：按照统一的标准和流程进行操作，确保归档工作有序进行。

*安全性原则：采取有效措施，保障医疗文档在存储和使用过程中的物理安全和信息安全。

*可利用性原则：便于医疗、教学、科研、管理及法律事务等方面的合理利用。

2.归档范围与分类

2.1归档范围

凡在医疗活动中形成的，具有保存价值的各类文字、图表、影像、电子数据等不同形式的记录均属归档范围。主要包括但不限于：

*患者病历（门诊、急诊、住院）；

*各类检查、检验申请单及报告单；

*诊断证明、出院证明、死亡证明等医疗证明文件；

*手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等各类知情同意书；

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