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脱敏治疗诊疗医疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系方式：________

经临床诊断，您目前患有________（如变应性鼻炎、支气管哮喘、特应性皮炎等），结合过敏原检测结果（具体过敏原：________，检测方法：________，分级：________），考虑为IgE介导的Ⅰ型超敏反应性疾病。常规药物治疗（如抗组胺药、鼻用激素、支气管扩张剂等）虽可控制症状，但无法改变疾病自然进程，且需长期用药。脱敏治疗（特异性免疫治疗）为目前唯一可能改变过敏进程的对因治疗手段，通过逐步增加过敏原接触剂量，诱导机体产生免疫耐受，从而减轻或消除过敏症状，减少对对症药物的依赖，并可能预防新过敏原的致敏及疾病向重症发展（如鼻炎发展为哮喘）。

脱敏治疗主要分为皮下注射免疫治疗（SCIT）和舌下含服免疫治疗（SLIT）两种方式。根据您的病情、过敏原种类及既往过敏反应严重程度，建议选择________（具体方式）。治疗全程分为剂量递增阶段和维持阶段：

剂量递增阶段：约需________个月（皮下注射通常为3-6个月，每周1次；舌下含服通常为2-4个月，每日1次），初始剂量极低（如皮下注射起始剂量为________μg，舌下含服起始剂量为________IR），随后根据耐受情况逐步增加至维持剂量；

维持阶段：需持续______