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综合医院持续改进指南

一、总则

1.1编制目的

以患者为中心，建立系统、规范、可落地的医院持续改进体系，全面提升医疗质量、患者安全、服务体验与运营效能，推动医院实现高质量发展，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医院感染管理办法》等法律法规与行业规范，结合综合医院运营实际制定。

1.3适用范围

本指南适用于各级公立、民营综合医院的医疗质量、护理质量、医院感染防控、医疗服务、运营效率、人才培养等全领域持续改进工作，专科医院可参照核心内容执行。

1.4基本原则

患者中心原则：将患者安全与就医体验作为持续改进的核心导向，所有改进措施均以提升患者获得感为最终目标。

数据驱动原则：依托医院信息系统采集全流程数据，通过科学分析定位问题、验证改进效果，避免经验主义决策。

全员参与原则：明确医院管理层、职能部门、临床科室、后勤保障等各层级人员的改进责任，构建“人人都是改进者”的文化氛围。

系统改进原则：以医院整体运营为视角，避免单点改进带来的系统性矛盾，实现各环节、各领域的协同优化。

持续迭代原则：将持续改进作为常态化工作机制，通过PDCA循环、RCA分析等工具，实现“发现问题-解决问题-巩固成果-发现新问题”的闭环迭代。