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体外碎石治疗医疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________科别：________床号：________住院号/门诊号：________

您因（简要病情，如“左肾结石（大小约____mm）”“右输尿管上段结石（大小约____mm）”）需行体外冲击波碎石治疗（ExtracorporealShockWaveLithotripsy，ESWL）。为保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗的相关信息，请您认真阅读并理解后作出选择。

一、治疗目的与原理

体外冲击波碎石术是通过体外产生的高能冲击波聚焦于体内结石，将结石击碎成细小颗粒（直径通常≤2mm），随后通过尿液自然排出体外的非侵入性治疗方式。适用于直径≤2cm的肾结石、输尿管上段结石（输尿管中下段结石需结合具体情况评估），且无严重泌尿系感染、出血倾向及未控制的全身性疾病等禁忌症者。治疗目标为尽可能击碎结石，促进排石，缓解因结石引起的疼痛、梗阻及肾功能损害等症状。

二、操作过程

1.定位：治疗前通过B超或X线定位结石，确定冲击波聚焦点，确保精准作用于结石。

2.麻醉与体位：通常无需全身麻醉，部分敏感患者可予局部镇痛或镇静；根据结石位置取仰卧位、俯卧位或侧卧位。

3.冲击波发射：启动碎石机，逐步增加冲击波能量（一般初始能量____，最高不超过____），单次治疗冲击波次数约____次（具体根据