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本合同由以下双方于______年______月______日在______签订:

许可方(甲方):__________(以下简称“甲方”)

法定代表人/负责人:__________

地址:________________________

联系电话:____________________

统一社会信用代码/身份证号:__________

被许可方(乙方):__________(以下简称“乙方”)

法定代表人/负责人:__________

地址:________________________

联系电话:____________________

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