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院内感染的挑战与实践：一例聚集性事件的调查与系统防控

院内感染，这个潜藏在医疗安全体系中的隐形威胁，如同悬在医疗机构头顶的达摩克利斯之剑，时刻考验着医疗质量与患者安全的底线。其复杂性不仅在于病原体的多样性与耐药性，更在于其发生往往牵涉到医疗操作、环境因素、人员行为等多个层面，调查与防控工作极具挑战性。本文将通过一例具体的院内感染聚集性事件案例，详细阐述调查思路、关键环节及系统性的防范措施，以期为同行提供借鉴。

一、案例背景与初步识别

事件发生单位：某三甲医院神经内科重症监护病房（NICU）

事件简述：某年某月，该科室在一周内连续出现3例术后患者发生颅内感染，主要表现为发热、头痛、脑膜刺激征阳性，脑脊液检查提示白细胞计数显著升高，糖氯化物降低，蛋白升高。主管医师高度警惕，立即上报医院感染管理科（以下简称“感控科”）。

此案例中，短期内同一区域、相似基础疾病（均为颅脑术后）患者出现相同或相似临床表现，且感染部位明确，具备了聚集性院内感染的初步特征，为后续深入调查敲响了警钟。

二、感染调查与核实：抽丝剥茧，探寻源头

感控科接到报告后，迅速启动院内感染暴发应急预案，组建了由感控科、神经内科、微生物实验室、护理部及药学部组成的联合调查组。调查工作遵循“边调查、边控制、边总结”的原则，有条不紊展开。

（一）病例核实与定义

调查组首先对3例病例的临床资料进行详细复核，包括手术时间、术后症状