自费项目诊疗医疗知情同意书.docx

自费项目诊疗医疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病案号：_________科别：_________床号：_________

经治医师根据您的病情，建议实施以下诊疗项目（以下简称“本项目”）。因该项目未纳入基本医疗保险（含生育保险、工伤保险）、大病保险、医疗救助等国家或地方医疗保障支付范围，需由您全额自费承担相关费用。为保障您的知情权利，现向您详细说明如下：

一、本项目基本信息

1.项目名称：_________（如：肿瘤精准治疗靶点基因检测/人工关节表面涂层技术/新型生物可吸收材料吻合器使用等）。

2.实施目的：_________